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经常听人说：“牙痛惨过大病！”意指牙痛相比其他大病更令人难受。然而牙痛也绝非小病，牙痛可以由牙科问题造成，亦可以是其他恶疾引致。所以当牙痛持续，切勿忽视，应见医生检查清楚、寻寻根究底，才能对症治疗。
撰文：陈旭英
34岁的洪小姐牙痛一段时间，但一直未有时间求医，直至最近牙痛愈见严重，由初时的间中冤痛，到最近突然像闪电般的痛，故终于鼓起勇气，约见牙医。
“我自从10年前因智慧齿生长歪斜而要脱牙外，之后再没有见过牙医，朋友会定期洗牙，我就没有。我其实很怕见牙医，心理压力好大。但这次没办法，真的很痛，鼓起勇气见牙医，检查过后没有发现问题，建议先洗牙，看情况能否改善。”
然而洗牙后牙痛依然存在，令她寝食难安，更因此而见心理医生。
蛛丝马迹 追查病因
如果说“牙痛惨过大病”相信没有人反对，因为持续牙痛会影响生活，甚至心理健康。
养和医院牙髓治疗科专科李慧琴医生说，一般人有牙痛就会以为有蛀牙，但牙痛不全是由牙科问题引致，牙痛可能是其一个揭示疾病征状。
“一般人觉得蛀牙就会牙痛，牙痛就等于蛀牙。故病人因牙痛而求诊，见到牙医时都会说怀疑自己有蛀牙，查询是否需要补牙。”李医生说。
如牙痛情况严重或持续一段时间，牙医常会在找不到引致痛楚原因的情况下，转介病人见牙髓专科追查病因。
牙髓专科医生在询问病历时，会尝试从蛛丝马迹中找出原因。李医生说，牙科医生首先要了解痛楚的情况。
“第一，我们会问明牙痛楚是什么性质？是刺痛、电击般痛、冤痛，还是沉闷的痛（dull pain）。
第二，我们会问有什么诱发因素，例如遇热时痛？遇冷时痛？进食酸、甜或咬东西时痛？或是没有任何刺激都痛？如果是后者，称为自发性痛楚（spontaneous pain）。亦有些病人会说俯身时牙痛，或跑步时牙痛……每个细节我们都会记下分析。 ”
疼痛时间成重要线索
第三个问题是，病人有什么方法可以纾缓牙痛？例如含一口冷水会舒服些？休息一会儿会好些？服止痛药会好些？病人是否需要服止痛药这一点非常重要，“如病人说需要药物止痛，一般反映病人感受到的痛楚是颇为严重，必须受到正视。”李医生说。
第四个问题是牙痛时间，是早上特别痛？还是晚上睡觉时特别痛？有没有影响睡眠？
第五个问题是：最近有没有接受牙科治疗？有时病人会说在一个月前见牙医补了牙洞，这次牙痛可能与之前治疗有关。
牙医亦会查询病人最近有没有牙齿创伤（dental trauma），有没有被撞击过，或进食时咬到坚硬的东西如果核，这些都属创伤。
第六个问题是：这痛楚维持多久？ “疼痛时间非常重要，无论是牙痛持续很长时间或是最近才痛，都是重要线索帮助追查病因。”李医生说。
头部神经痛楚
除了牙科病，有什么会令人误以为是牙痛，但牙医检查后又找不出牙痛源头？
“当牙医做完所有详细检查都找不到疼痛源头，这时候我们就要追查是否有非牙科源头造成的牙痛，第一种是颞下颌关节功能障碍（temporomandibular disorder），这是一种关于牙骹及其附近周围组织，包括咀嚼及说话时牵涉的肌肉的痛症。当这些组织结构出现问题的时候，很多时会引起反射性的痛楚，影响牙齿令病人感觉到是牙痛。”李医生说。
病人很可能同时有其他痛症引致牙痛，有时会反射至整个牙骹都痛，有时痛楚会反射到耳朵，或反射至头颅引发头痛。 “病人很常会说自己有颈痛、肩膊痛或背痛之类的问题，追查下可能是痛楚反射至牙骹或牙齿，致病人误以为是牙痛。”李说。
另一种常见引致牙痛的是三叉神经痛（trigeminal neuralgia），这病症病征明显，容易辨别，但当这病症刚开始的时候，即在pre-trigeminal neuralgia阶段，病征较模糊，这时可能会令人混淆以为是牙痛，患者的感觉是牙痛可能持续数小时，属很深层次的痛楚，没有任何诱发原因但一直牙痛；亦有时会在移动牙骹、或饮水、进食而刺激产生牙痛的感觉。
“牙痛可以有激发因素或没有激发因素。如我们在检查过，排除牙科原因引致牙痛，并有特殊征状令人怀疑可能是上述两类神经痛楚，会转介见脑神经科专科医生。”
长期牙痛 致中枢敏感化
神经痛疾病引致的牙痛特征是：
一，服用止痛药丶消炎药后都没有明显改善；二，痛楚持续长时间，例如数个月，甚至乎数年。
“通常牙痛是有其演变过程的，一般牙痛的常见情况是，初时有点痛，然后愈来愈痛，痛到无法忍受而要见牙医，或者疼痛伴随肿胀。
有时病人会向医生说，之前见过多位牙医，但都找不到任何问题，但牙痛一直持续，没有改善，这类也许不是一般牙痛。 ”
另一是非典型面部疼痛（Atypical facial pain or Persistent idiopathic facial pain），初时病人会说自己有牙痛问题，医生检查时的确发现有蛀牙、牙髓问题、牙疮等明显导致牙痛的原因，但当牙医为病人治疗后，痛楚没有纾缓，甚至可能更严重。
如牙医已经为有牙科问题的病人进行针对性治疗，例如补牙程序、根管治疗，甚至脱牙，但病人仍然说牙痛，就可能是以下原因。
“痛楚最初是的确由牙科问题而引起，但可能持续太长时间，但没有得到妥当的治疗，遂渐演变成慢性痛症。此慢性疼痛的机理是，外围神经线或称周边触觉神经出现短路，或中枢神经线影响，致出现中枢敏感化（central sensitization ）。由于牵涉中枢神经系统，情况就较复杂，因为这时候外围治疗已不足以解决问题。有时病人什么也做尽，照X光、照CT，但都找不出原因。”李医生说。
这不仅是生理问题，有时会影响心理。李医生说，有些痛症患者情绪低落，不愿外出，拒绝社交，甚至不愿说话。
如发现牙痛病人有情绪或心理问题，会转介适合专科医生跟进病情，例如痛症专科医生，或包括心理治疗的专科团队。像洪小姐经详细牙科检查后没有发现牙科问题，其后转介痛症科跟进。
头痛、鼻窦炎致牙痛
李医生特别提醒，如果在问症过程中，病人说出的病历不符合情理，例如甲征状指向某疾病，乙征状却指外另一类疾病，或各病征完全没有指向性的，宁愿观察，绝不可在病人的压力下，进行一些非必要并无法逆转的牙科程序，例如根管治疗、脱牙。
偏头痛丶丛集性头痛（cluster headache）及颞叶动脉血管炎（temporal arteritis）的征状可能误会为牙痛。当中以颞叶动脉血管发炎尤为严重的，可以致盲。
另一个常见引致牙痛的原因是鼻窦急性发炎或感染，很多时病人求医时说上颚牙齿有问题，很疼痛，原因是鼻窦发炎时，增加鼻窦的气压，挤压牙神经，引致像牙痛的情况。如果检查时敲击受影响范围的牙齿都会感到痛楚。故医生会询问病人最近是否有感冒、伤风、鼻窦炎，或是否有鼻敏感。当医生按压病人的鼻窦检查时，病人会感到痛楚及牙痛，病人垂下头时牙齿会特别痛，或步行时痛楚亦会加剧，
这类情况会转介见耳鼻喉专科或家庭医生跟进。
