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■ 免疫治疗对于晚期肺癌病人，有相当好的效果。 撰文：陈旭英　设计：林彦博 癌症治疗在近十年 疫治疗在多个层面都有效果。有不少新发展，特别是对于晚期病人，有更多新疗法可以控制病情及延长寿命外，最新的免疫治疗就为病人带来新希望。医学界发现免疫治疗对于一确诊便是较后期的肺癌病人，有相当好的效果，并研发出测试方法，识别哪些病人会有好治疗效果。     八十二岁的郭伯伯居住于香港的安老院舍，年前家人探望时发现他食欲不振及消瘦，并有骨痛征状。安排见医生并接受多项检查，确诊患肺癌，并已经有淋巴转移及骨转移，病情属第四期，所以有骨痛征状。     由于年迈，家人不倾向让父亲接受化疗，只希望减轻他的痛苦程度，于是求教各方意见，为父亲找寻适合治疗方案。去年底，郭先生到养和医院综合肿瘤科中心见蔡清淟医生。蔡医生详细了解病情及进行检测后，发现郭先生适合接受针对PD1的免疫治疗药物。郭伯伯家人经商议后，再征询郭伯伯意愿，最后决定让他接受疗程。 “我们不求完全治愈，只求父亲能安稳生活，不要挨痛便是了。庆幸父亲在接受第一次免疫治疗针药后，不但胃口好起来，脚痛很快消失，并回复精神，愿意说话，并说希望可以来加拿大探望孙儿……到注射第三针后再做电脑扫描，发现之前因为癌细胞转移而被侵蚀的脚骨，竟然全部愈合，真的神奇！而转移至其他部位的肿瘤亦缩小一半以上！” 郭先生儿子说。   孤注一掷 肿瘤消失 五十三岁的邝先生，两年前发现患肺癌时已经属后期，庆幸他当时相对年轻，整体身体状况亦不差，故当时肿瘤科医生建议进行化疗，希望能缩小肿瘤。 “我接受化疗初期，肿瘤缩小情况理想，但到了后期，化疗药渐渐失效，淋巴亦开始肿，医生说癌细 胞已经扩散至淋巴。当时医生曾建议可以转另一种化疗药，但由于我在接受第一次化疗时副作用十分多，感觉很虚弱，担心转药会更辛苦，又未必有效，于是再求医看是否有其他治疗方案。 ” 邝先生说。 其后他来到养和医院临床肿瘤科，接受检测后发现肿瘤的PDL-1属阳性，有机会对一种对抗PD1的免疫治疗药物有效，而副作用会比传统化疗药物少，决定一试。 “医生说虽然我的肿瘤的PDL-1属阳性，但只有百分之二十几，不算很高，但在他的临床经验中，就算PDL-1只有百分之一都有机会帮到。我抱着孤注一掷的心态注射第一针，很快淋巴已缩小，之后再注射两针，再做扫描，我的肺肿瘤完全消失，而转移至脑部的肿瘤亦无影踪！” 以上两位肺癌病人都在接受针对PD1抗体的免疫治疗后，肿瘤得到控制或消失。到底什么是免疫治疗？   PD1抗体又是什么？ 养和医院综合肿瘤科中心副主任蔡清淟医生说，“免疫治疗” （immunotherapy）是最新的治疗癌症方法，近五年应用广泛，现时有多种肿瘤证实临床上有效，美国食品及药物管理局（FDA）亦已批准使用，其中最主要是肺癌。     找出适用病人 “肺癌在近二十年治疗进展非常好，除了有新一代化疗药物，亦有标靶药，现在加上免疫疗法，令更多肺癌病人情况得以控制或改善。” 蔡医生说。 免疫治疗用于肺癌已经有一段时间，大多用于晚期病人，即有转移、扩散或曾经接受化疗、标靶药但没有好效果的病人，现时愈来愈多证据显示免疫治疗可用于更早期的患者。   “一般三至四期肺癌病人，如可以用标靶药就先用标靶药物，如不能用标靶药就采用化疗，在一段时间后药物失效，才考虑用免疫治疗。现在有证据显示某些病人在一开始便用免疫治疗会有好效果。如何找出这些适用的病人呢？有不同检验方法。其中最常用的方法是检验肿瘤的免疫球蛋白PDL-1，这免疫球蛋白抑制人体的免疫功效，如病人肿瘤的PDL-1数量多，显示肿瘤依赖免疫系统生存，针对同一原理的药物，理论上就会有好效果。” 蔡医生解释。   如何检测？ 蔡医生说，在肿瘤样本上进行染色，病理科医生检视细胞含PDL-1蛋白的比例，如超过百分之五十的肿瘤细胞能染色，即属明显阳性，这病人就适宜一开始接受PDL -1免疫疗法。 “有研究发现PDL-1高阳性病人，即超过百分之五十肿瘤细胞带PDL-1蛋白，在接受PD1抗体免疫疗法作为一线治疗，与只接受化疗病人比较，前者有效率达百分之四十五，后者的有效率为百分之二十八。而在平均肿瘤能控制（即没有恶化）的时间作比较，化疗加免疫疗法的一组达十个月，只用化疗的一组约六个月，故可见无论在有效率及肿瘤受控制时间，免疫治疗都较单独用化疗为佳。 ”      故晚期肺癌病人现时进行测试时除了检验有没有基因突变外，亦会测试PDL-1，帮助医生判断到底是用化疗药、标靶药或是免疫治疗药物。   多项研究 确认效果 传统上，很多四期病人在第一次治疗，都会使用化疗，现在陆续有研究证实病人一开始用化疗配合免疫疗法，会有更好效果。   蔡医生引述去年十二月一份研究报告指出，病人使用化疗及针对血管的标靶药，再加免疫治疗，结果发现加上免疫治疗的一组病人，百分之六十四有效果，而没有加免疫治疗药物的病人有效率为百分之四十八，相差达百分之十六。 而药物有效期方面，加上免疫治疗为九个月，没有配合免疫治疗的只有五点七个月。而加上免疫疗法患者的寿命，平均有十九个月，没用的为十四个月。 免疫治疗亦对第三期病人有好效果。蔡医生说，第三期肺癌病人大多有淋巴扩散，但未有远端转移，这类病人只有小部分可以进行外科手术切除肿瘤，但大部分都只能以电疗及化疗作第一线治疗。然而长远来说有机会复发，故有研究为这类病人在放化疗后，加一年免疫治疗，结果发现有显著分别。     “只接受放化疗的一组病人在完成治疗后十八个月，百分之五十三复发，而加上免疫治疗的一组只有百分之二十七复发。故医生在治疗第三至四期病人，都应该考虑为他们提供免疫治疗选择，或许可以帮到病人。” 蔡医生说。现时美国食物及药物管理局（FDA）已批准肿瘤PDL-1超过百分之五十的病人可以一开始便使用免疫治疗。而亦刚在2018年2月16日批准三期肺癌病人于放化疗后接受免疫治疗以提升疗效。       检测基因 寻治疗方案 如何预测病人接受免疫治疗会有好效果？ 蔡清淟医生解释，现时会检测病人肿瘤的PDL-1表达比率，一般大约百分之四十至五十肺癌病人的肿瘤会有不同程度的PDL-1，我们称之为阳性；比率愈高，对免疫疗法效果愈好。但PDL-1除了会在肿瘤表达出来外，亦会在肿瘤旁的白血球表达，故即使检测出来的数值低，亦不排除有好效果。 所以现时会多采用两个检测指标， 一个是M S I（Microsatellite Instability微卫星不稳定性），另一个是肿瘤突变负荷（TMB）。现时肿瘤科医生亦会将病人的肿瘤样本送到美国或台湾病理化验室进行基本检定，前者检测三百多个基因，后者达四百多个，费用为三万至四万不等，希望从中找到病人能选用的治疗方案。   免疫治疗有副作用吗？ 任何治疗都有副作用，免疫疗法亦不例外，但相对化疗低。 蔡清淟医生说，一般化疗副作用有呕吐、脱发、白血球低，但在免疫疗法并不常见。 “免疫疗法最常见的副作用是疲倦，有些病人会出红疹，但程度轻微。如出现严重副作用的，大多是本身免疫系统反应过强病人，致药物攻击肿瘤之余亦攻击身体其他器官，临床常见有发炎如甲状腺炎，可导致甲亢或甲减；亦可以引发肝炎、肺炎，幸好这类情况不多，比率少于百分之五。”