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网上图片 每当身体出现不适，不少人都可能会向家庭医生求助。但有业者表示，医疗市场现时正出现巨大整合，多间大企业都透过并购来改善服务，零售诊所（retail clinic)、紧急护理中心(urgent care center)这类服务乘时而起，传统家庭医生受到冲击。 《纽约时报》报道，医疗成本研究所（Health Care Cost Institute）分析指出，病人向专科医生求诊人数上升，但向家庭医生求诊的人数，在2012年至2016年之间下跌18％。有病人认为，家庭医生的应诊时间经常与上班族的办公时间重叠，设于购物中心的零售诊所和紧急护理中心，营业时间却会跟商圈同步，部分甚至会在假期开门，而且这类执业护士或医生助理的收费也较家庭医生便宜。 在时间和收费两项优势之下，病人除非遇上真正紧急情况，否则普遍选择往零售诊所和紧急护理中心求医。医疗管理咨询机构Merchant Medicine资料显示，全美约有1.2万间这类零售诊所和紧急护理中心。大企业的交易也势将打击家庭医生生计，拥有逾千间零售诊所MinuteClinics的老牌连锁药店CVS Health，正在跟保险巨擘安泰（Aetna）洽谈并购，大型医疗保险公司Humana最近也和大型连锁超市沃尔玛（Walmart）商讨，扩大沃尔玛现有一站式医疗诊所服务。 网购公司亚马逊、投资大行摩根大通和股神毕菲特的旗舰公司巴郡（Berkshire Hathaway）较早前也决定，联手为员工开发医疗保健计划。在加州，苹果公司最近也开设诊所，为有需要的员工提供治疗。其他公司也正在向员工，提供以手机寻求医疗服务的选择，也有投资者向企业注入资金，旨在创造更多以技术支援的普通医疗服务新方法。 大型医院集团同样在狙击家庭医生市场，2016年这些医院聘用全国43％家庭医生，2010年的比例只有23％，他们还积极开设紧急护理中心，确保病人会流向他们的设施。 网上图片 新泽西州大型独立医疗集团Summit Medical Group首席执行官本格尔（Jeffrey Le Benger）也开设了紧急护理中心，他说中心无利可图，但在掌管病人方面却至关重要，“市场现在出现巨大整合，每个人都在为普通科病人而战”。 哈佛医学院卫生保健政策与医学副教授梅罗特拉（Ateev Mehrotra）博士曾经研究零售诊所，他认为零售诊所的护理质素，与医务所或急诊室的服务质素相若，“虽然有人担心他们会为每个患者开抗生素处方，但我们看到诊所与医务所的相关比例没分别”。 华盛顿州家庭医生奥尔登（Carl Olden）行医30多年，有见昔日的病人改向附近紧急护理中心叩门，于是与搭档反击，3年前成立多间紧急护理中心，其中一间更加位于原有医务所对面的购物中心内，方便留住病人和提供电子病历，避免处方不良药物。首都华盛顿的22岁民众帕尔默（Eva Palmer）大赞这类零售诊所和紧急护理中心非常方便，她只需支付200元年费加入医疗服务公司One Medical，便可以预约治疗链球菌性喉炎和肺炎，到诊后15分钟便获得所需处方药物，而且可以随时获得虚拟咨询。 来源：星岛日报

炎性肠道病患者，有较大机会出现关节炎征状。 陈安安医生说，怀疑炎性肠病患者需要进行肠镜检查。 无论是克隆氏症或溃疡性结肠炎患者，都应定期验血监察肝功能。 患者或需要进行影像扫描，监察疾病是否影响其他器官。   炎性肠道疾病，今天大众都不再陌生，患者会因为肠道不断发炎而腹泻，甚至有血便，需服类固醇治疗。 然而，炎性肠道疾病不但会发生在肠道，原来还会影响全身，包括眼睛、皮肤、骨骼等，当中更会演变成癌症。今期由肠胃肝脏科专科医生为大家讲解医学界在肠道炎症上的新发现。 撰文：陈旭英　设计：林彦博 以为炎性肠道疾病只发生在肠道？原来不一定，像十八岁的彤彤，就有不一样的患病经历。 “大约三年前，妈妈发现我膝头肿了，我最初自己就不太察觉，只是感觉有少少痛，以为是运动时扭伤而已。之后都是一直肿肿的，有时痛，有时不痛…… 而这几年来，我间中都会腹痛及腹泻，因为功课很忙，又要赶上不同兴趣班，妈妈以为我可能因为太紧张而肚泻……”彤彤说。 因感压力而肚痛腹泻，是肠易激症或焦虑症的病征之一，彤彤母亲是过来人，所以也就以为女儿和自己一样太紧张而已。 但彤彤的脚肿情况却令她担心，在带她见过多次家庭医生及骨科医生后，最后骨科医生建议见风湿科专科医生检查。 “医生最初都以为我有关节炎，因为我如此年轻便有关节痛，医生怀疑我是类风湿病，但之后帮我抽血化验，却没有发现什么类风湿病因子……”彤彤说。 全身器官都受影响 既然没有风湿病因子，医生就处方了非类固醇消炎止痛药，但彤彤的关节炎情况只有轻微改善。医生后来再处方类固醇后，彤彤关节炎情况改善。然而当医生尝试为彤彤减类固醇剂量后，彤彤的膝头肿情况又趋严重，而且腹痛及腹泻情况亦加剧，连带食欲亦下降，最后体重下降。 医生见情况不寻常，于是转介到养和医院见肠胃肝脏科及风湿病科专科共同跟进，经过多项检查包括磁力共振、血液检验，发现她有多样性的肠道问题，确诊克隆氏症，而她的肠道疾病和关节炎有关。 皮肤溃疡伴随肠炎 另一位50岁病人郭女士的患病历史更长，“我早在年轻时已经有溃疡性肠炎，服了半年皮质类固醇及一些抗发炎药物，之后发觉大腿皮肤出现溃疡，而且范围不断扩大，医生诊断说是坏疽性脓皮病，又要服类固醇半年，皮肤损伤才复原……”郭女士说。 但在三年后，她又出现皮肤损伤，这次在腹股沟，医生检查后说坏疽性脓皮病复发，郭女士再开始口服类固醇疗程及搽抗菌膏。 对于自己的皮肤病，郭女士归咎于体质差，不知道与肠道疾病有关连。大约在2010年因长期腹泻求诊接受详细检查时，才发现肠道有瘘管及脓。而在这时候，她亦正接受高血脂症及抑郁症治疗。 最后在专科医生根据病历、血液检验，抽丝剥茧下发现她患上化脓性汗腺炎。这皮肤疾病，与她的溃疡性结肠炎是同一源头，都是由免疫力失调引致，需处方类固醇及调节免疫力药物。 养和医院肠胃肝脏科中心主任陈安安医生说，炎症性肠道疾病，包括克隆氏症（Crohn's disease）及溃疡性肠炎（Ulceritive collitis），大众一向以为这病症只在肠道发生，事实这病症可以影响全身。 基因与病征的关连 “有些个案的患者最早出现的病征是皮肤问题，有些会在关节先病发。事实上过去就曾发现炎性肠病患者出现过以下病症：髂关节炎、类风湿关节炎、强直性嵴椎炎、口腔溃疡、唇炎、牛皮癣、慢性支气管炎、心肌炎、缺铁性贫血、甲状腺炎、肾石、胆管疾病、脑膜炎等等，总括而言，几乎身体任何一个器官都有机会受到影响。 而在众多器官中，主要有三个器官最容易受影响，一是关节，二是皮肤，三是眼睛。”陈安安医生说。 为何会同一时间肠道及身体其他部分都受影响？陈安安医生解释，因为炎症性肠道疾病是免疫系统毛病，如发生在肠道就出现肠道炎症，发生在皮肤便出现皮肤病征。最新研究发现，这类疾病与患者基因有关。 “带有HLA-B35或44的炎症肠道疾病患者会有关节炎；而带有HLA-B44基因的会出现口腔溃疡病征；带有HLA-DRB1*0103的，会出现大关节炎、虹膜炎及广泛性结肠炎等。所以透过检验特定基因，可以预测患者发病模式。”陈安安说。 归纳为“肠道外表现” 这种炎症肠道病患者出现肠道以外病征，近年医学界上掌握愈来愈多资料，系统性地归纳为“肠道外表现”（Extraintestinal Manifestations，简称EIMs）。这个发现对治疗相当重要，因为治疗单一病征和治疗一个病症，方法完全不一样。 “炎症肠道疾病因免疫系统紊乱引致，全身都有机会受影响。视乎患者疾病原发位置，如是肠道就由肠胃科医生跟进，如是类风湿关节炎，就由风湿科专科医生跟进。 但因为类风湿关节炎患者，亦可以有肠炎病征，两病征会互相重叠。治疗必须找出发病源头，例如一般治疗类风湿关节炎会处方消炎止痛药，但如有炎症性肠炎（克隆氏症或溃疡性肠炎），用了非类固醇的消炎药（NSAIDs），可能会令肠道炎症更严重，亦未必可以很快治愈，因为本身的病因是免疫系统的毛病，很多时要用到生物制剂才能治疗。”陈安安医生解释。 像18岁的彤彤在出现关节炎后十八个月才确诊患克隆氏症，而这时病情已很严重；磁力共振影像发现她肠道内有多个瘘管，医生处方类固醇控制炎症及要她控制饮食。 当彤彤病征改善后，医生尝试为她减类固醇剂量，然而很快病情复发，最后要切除严重发炎的右半结肠，及服用消炎药物18个月才痊愈。 教育大众  提高警觉 因此，陈安安认为目前最重要是教育大众，让大家知道这类慢性肠炎，不是单一影响肠道，也会影响身体其他器官如眼睛皮肤等等，有机会是身体出现这类病征多年后，才出现肠炎病征。 虽然医学界在多年前已知道炎性肠道病患者可以有肠道外病征，但不知道如此普遍，近年才有系统性地掌握整体情况，研究发现百分之五十炎性肠病患者最少出现一项肠道外病征，当中有四分一人在出现肠道征状前已发现病征。 研究亦指出，如患者有肠道外病征，其炎性肠病亦会较严重。部分肠道外病征，会对患者造成更大影响，令人更虚弱。 因此，去年欧洲医学组织正式有共识定下何种病征应如何医治。陈安安特别提出当中一项尤为重要：“有一种疾病称为‘原发性硬化性胆管炎’（Primary sclerosing cholangitis），研究发现炎性肠疾病除了会引起胆管炎外，更会演变成癌症；而对于这个情况，目前没有任何特别药物可以控制及治疗。其他病征如眼睛、肠道、关节都可用生物制剂控制得好好。” 定期验血  监察肝胆 如患者真的出现“原发性硬化性胆管炎”后演变成胆管癌或肝癌，患者需要切除部分肝脏，甚至需接受肝脏移植。故陈安安提醒患者需要定期检查，包括验血了解肝及胆功能。 研究数据显示，3%至7.5%的溃疡性结肠炎患者有原发性硬化性胆管炎；而八成原发性硬化性胆管炎患者有溃疡性肠炎，而且在较年轻时（30至40岁）发病。 “虽然胆管发炎，患者的皮肤及眼白、牙肉黏膜等会变黄，亦会发烧，但这要到较后期才出现。原发性硬化性胆管炎可以没有任何征状，只能透过定期检验肝功能监察，如发现有异样，照影像扫描，如发现有胆管炎即确诊。” 上述第二位病人郭女士由于病史长达30年而且较反复，服用过很多药物，医生处方最新的生物制剂药物adalimumab。 郭女士服用五星期后皮肤溃疡大致痊愈、八星期后瘘管封闭，至今未有复发，生活亦大大改善。由于可能有胆管炎，医生叮咛她要定期覆诊监察肝胆功能。  

■ 卑诗大学（UBC）研究学者赫登（Lindsay Hedden） 图文：本报记者沈雯洁 本省居民看病轮候时间长已经不是稀奇事，但今后病人可能还要面临医生难寻的困境，尤其是那些居住在偏远地区的省民。根据《加拿大医学期刊》（Canadian Medical Association Journal，简称：CMAJ）的最新研究发现，卑诗省医生选择提前退休者大有人在，而且超过40%的医生在退休前三年都会减少看病次数（详另表），引致本省家庭医生严重不足。 4成医生年逾55岁 有关报告，是为了规划今后如何更好地服务市民而发出，报告提供医生退休时间的精准信息。报告显示，目前加拿大40%的医生年龄已超过55岁，此外，医生平均退休年龄维持在65岁左右，不过，女医生和在偏远地区工作的医生会选择提早两年，甚至更早退休。 负责撰写报告的卑诗大学（UBC）研究学者赫登（Lindsay Hedden）周一接受《星岛日报》访问时表示，这份研究报告，可能高估今后会提供医疗服务的医生数量，也高估医生能提供的服务量。研究发现，医生在退休前逐渐减少工作量，并选择提早退休，导致有需要的市民无法及时获得医治，尤其是在郊区，医生会面临严重短缺。 赫登质疑，面对同行作出提早退休的决定，正在岗位上坚守的医生，会否感到压力倍增，或者在工作中的疲惫感剧增。 扩大收生解决不了结构性问题 针对医生为何提早退休或减少工作量的原因，赫登表示，研究报告并未深究原因，她称，医生既身负对患者的责任感，也试图平衡生活与工作，选择提早退休的原因极其复杂，但为了确保医生能更好地服务患者，是有必要了解医生目前承受何种压力。 赫登认为，卑诗省大多数医生仍旧倚赖按服务而收费的医疗体系（fee-for-service），该模式有两大弊端，其一是许多医学院毕业生并不希望毕业后，直接成为小型诊所的医生；另一方面，是医生需在短时间内为许多病人看诊，有时为了满足数量，就无法维持高质量的服务。她指，选择更灵活的医疗模式，包括团队共享模式；护士、药剂师和医生共同合作经营一间诊所等，就能为患者提供质量更高的服务。 赫登说：“扩大医学院招生数量，并不能解决医生短缺问题，这是医疗体系的结构性问题，我们遇到过许多医生退休后，找不到其他医生继续照顾他们的病人。这也不能怪责在医学院就读的年轻医生，他们的兴趣并不是在诊所内挂牌应诊，他们希望能够在医院里，更大程度发挥自己学到的特殊知识。”

有家庭医生提醒民众，紧急情况下救护车比家访医生到访快得多。星报资料图片 本报记者文琪 打电话就有家访医生上门治疗虽然方便，万锦市家庭医生苏医生（化名）接受记者访问时则提醒民众，医生上门家访服务并不是急诊（emergency），若有需要马上解决的严重问题，应立即拨打911。 她说：“上门家访的医生没有氧气瓶、没有心电图仪器、也没有任何药物，因此紧急情况不能使用该服务。紧急情况下，救护车比家访医生到访你的速度肯定要快多了。” 苏医生认为，大多数人只要能够合理安排自己的时间，看医生并不困难。“如果你自己能够把时间安排得稍微灵活（flexible）一点，其实都是能够看到家庭医生的。” “真正需要上门家访医生的是有慢性病或临终阶段的病人，而这些人有社区护理服务统筹中心（CCAC）安排专门团队和安宁治疗小组（palliative care team）看护探访。偶尔需要使用电话预约医生家访服务的人，其实是少数群体。”

本报记者文琪 医生上门家访服务价格原来由政府制定，医生和公司都无权决定收多少钱。苏医生称：“在安省卫生厅的网站上这些是公开的，大家有兴趣的话可以去查，医生提供多少服务政府付多少钱。所有医生的付款时间表（schedule of payment）上面都有表明你做家访（home visit）可以问政府要多少钱，周末会赚得多一点，平常少一点。加上交通和访问的费用，因此还是有医生愿意去做的，要看适合的人群。但很确定的是，他们不可以按照比政府规定的价格高的钱来收费。很多机构可能是以和医生分成所得的形式来赚钱。” 苏医生表示，“我没有具体的算过一次家访能具体赚得多少钱，但通常看一个病人加上交通费可能差不多100块多一点。周末的费用会多一点，有交通费和看病人的钱。所以家访医生的运营机构通常会在condo派发宣传单，他们希望受众密度高一点，最好去一个condo从下看到上最好了。排屋也最好是一排看过去，也节省了时间，因为不论你交通旅途是多少，半小时还是一小时，都是得到一样的钱。” 交通问题最棘手 医生上门还面临棘手的交通问题。Adam Wilson称，“天气和交通是我们工作的一部分。我们通常都给我们的医生安排一个司机，确保医生们可以在大多伦多地区可以最快、最安全的方式前行，不论天气和交通状况如何。”

医生家访非日常护理服务，患者亦应与家庭医生进行复查。 资料图片 本报记者文琪 安省向来存在家庭医生短缺问题，很多新移民抵埗后发现“一医难求”，有时即使有固定家庭医生，也要轮候数天甚至数周才能看到医生，碰上长周末或医生休假更是束手无策。其实安省长久以来均有家庭医生上门服务（house call），费用更由安省OHIP全数支付。 日前士嘉堡有condo居民收到一份宣传册子，指在非上班时间、周末、假日或家庭医生不能出诊时，打电话使用该公司的服务，就有医生上门家访诊症（after-hours home visit family doctor），并且安省OHIP全覆蓋，没有任何额外费用。 万锦Condo居民接到家访医生上门治疗的宣传单。 National Home Doctor Service总经理Adam Wilson接受《加拿大都市报》记者专访时表示，尽管市民均有家庭医生，医疗系统中也有上门类型的安宁治疗（palliative care）服务，但National Home Doctor Service旨在服务家庭医生暂时无法出诊看病的病患，以及正常工作时间外有就医需求人士。“我们已经营运30多年，主要在家庭医生不能为病人服务的时候提供上门服务。在家庭医生下班后、周末以及节假日安排医生上门家访。当然，患者永远应该在有问题时先打给他们的家庭医生，有家庭医生对每个患者来说都很重要。如果家庭医生因为种种原因无法出诊或病人无法前往诊所，我们会安排一个医生上门进行家庭访问。所有的费用都由安省健康保险计划（OHIP）负责。” 非随叫随到日常护理 不过Adam Wilson强调，病患打电话预约医生上门家访，并不意味医生可以“随叫随到”。他说：“我们的医生在正常工作时间之外上门服务。工作日医生们从下午4时开始工作，周末则从早上9时开始，通常一直提供服务到午夜，但也经常超过这时间。电话预约时间从每天早上8时一直到午夜12时，一周7天都可以打给我们预约。很重要的一点是，我们专注于以最及时的方式安排医生看病，但我们需要一定的时间才能到访，尤其是预约医生到访时间定在周一至周五。通常我们的医生会通知病人预计到达时间。” 病人如果有紧急情况（emergency），而不是紧急需要（urgent need），应拨打911到医院求诊。 星报资料图片 打电话预约医生家访虽然十分便利，但Adam Wilson表示，并不意味所有常规检查都可打电话请医生上门处理。他说：“我们希望患者知道不应将此项服务用于日常护理，大家应该随时回到自己的家庭医生那里进行跟进检查。有紧急情况的患者应该拨打911或前往离你最近的医院急诊科。通常许多处于弱势的患者群体，在家中和非工作时间能够接受治疗的可行性非常小，所以这部分人群对上门家访医生和正常工作时间外就医的需求日增。要知道，医院急诊室常因有低危问题（low acuity issues）患者不断，而出现工作超载问题。” 对于民众可能因不了解家访医生宗旨和真正用意而滥用系统，Adam...