核電廠警報到底是怎麼回事?詳細調查報告出來了!

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An alert warning Ontario residents of an unspecified incident at the Pickering Nuclear Generating Station early Sunday morning was sent in error, Ontario Power Generation said. OPG sent out a tweet about 40 minutes after the emergency alert, which was pushed to cellphones at about 7:30 a.m., saying it was a mistake. The Pickering Nuclear Generating Station, in Pickering, Ont., is seen Sunday, Jan. 12, 2020. THE CANADIAN PRESS/Frank Gunn

一項針對上月核事故誤報原因的調查得出的結論是,「人為失誤」是直接原因,但「幾個系統性問題」導致了誤報和延遲發送取消通知。

周四公布的調查結果顯示,存在「程序上的漏洞、缺乏訓練、對警報就緒系統缺乏熟悉和通信故障」,導致了錯誤警報和第二次警報之間的108分鐘間隔。

此項調查是由安省總檢察長Sylvia Jones委託安大略應急管理部負責人進行調查的。

1月12日(周日)上午,有關皮克林核電站事故的警報被發送到全省各地的手機、收音機和電視上。

緊急通知警告說,可能發生了一起未指明的事故,但說沒有出現異常的放射性物質泄漏,核電站附近的居民不需要採取保護措施。

在最初的通知發出近兩小時後,更正警報才被發送到手機上。

調查發現,警報是在值班人員認為自己登錄了培訓系統時發出的,而其實他登陸的是用於發送實時警報的系統。

報告稱,在每次換班的開始,值班人員都會對時實和培訓系統進行測試。他們需要登錄到實時系統以確保他們有訪問權限,然後登錄到培訓系統以練習發出警報。

警報發出的當天,值班人員為皮克林核電站選擇了一個預先編寫好的核報警模板,他以為自己在培訓系統中,卻意外地發出了實時警報。

該報告還詳細說明,訓練系統中預先編寫好的模板沒有任何明顯的標記,比如「練習」。

報告說,工作人員立即發現了這個錯誤,並向安省緊急情況管理部門的上司尋求指導。

關於延遲發送更正的問題,報告說,在各級主管進行了一系列協商後,沒有人向當值人員提供明確的指示。時間線顯示,副檢察長在警報發出後不到20分鐘就被告知警報發送錯誤。

報告稱:「監管人員不確定是否或如何發佈第二個警報。」

擁有警報就緒系統的Pelemorex曾建議不要發佈第二個警報,因為這會破壞「公眾對警報就緒系統的信任」。

最終,安大略省公共服務部門的高級主管被請來決定採取何種糾正措施。

調查發現,發送錯誤警報的值班人員,當時為了幫助協調省級應對緊急洪水疏散,於2019年11月中斷了為期四周的培訓計劃。

在調查中還發現了警報系統的技術缺陷,包括單個用戶可以起草和發送警報,培訓和實時系統可以同時打開。

調查的結果是,省應急管理中心將採取一系列糾正行動,以解決暴露出的問題。

以下是一些立即實施的行動:

  • 所有用於測試警報系統的消息都將清楚地表明它們是測試;
  • 實時警報系統驗證過程現在需要兩名值班人員進行;
  • 實時平台和測試平台現在將採用不同的登陸名與密碼;
  • 所有值班人員均已接受再次培訓;
  • 已引入新流程,以確保在發出錯誤的緊急警報後,可以立即發出「結束警報」訊息;
  • 所有主管將接受警報系統的培訓,並將被允許使用該系統。

安省總檢察長說,他們還將對緊急行動中心的工作人員進行審查。(都市網Rick編譯,圖片來源加通社)

(ref:https://www.680news.com/2020/02/27/nuclear-false-alarm/)

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