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經常聽人說：「牙痛慘過大病！」意指牙痛相比其他大病更令人難受。然而牙痛也絕非小病，牙痛可以由牙科問題造成，亦可以是其他惡疾引致。所以當牙痛持續，切勿忽視，應見醫生檢查清楚、尋尋根究底，才能對症治療。
撰文：陳旭英
34歲的洪小姐牙痛一段時間，但一直未有時間求醫，直至最近牙痛愈見嚴重，由初時的間中冤痛，到最近突然像閃電般的痛，故終於鼓起勇氣，約見牙醫。
「我自從10年前因智慧齒生長歪斜而要脫牙外，之後再沒有見過牙醫，朋友會定期洗牙，我就沒有。我其實很怕見牙醫，心理壓力好大。但這次沒辦法，真的很痛，鼓起勇氣見牙醫，檢查過後沒有發現問題，建議先洗牙，看情況能否改善。」
然而洗牙後牙痛依然存在，令她寢食難安，更因此而見心理醫生。
蛛絲馬跡 追查病因
如果說「牙痛慘過大病」相信沒有人反對，因為持續牙痛會影響生活，甚至心理健康。
養和醫院牙髓治療科專科李慧琴醫生說，一般人有牙痛就會以為有蛀牙，但牙痛不全是由牙科問題引致，牙痛可能是其一個揭示疾病徵狀。
「一般人覺得蛀牙就會牙痛，牙痛就等於蛀牙。故病人因牙痛而求診，見到牙醫時都會說懷疑自己有蛀牙，查詢是否需要補牙。」李醫生說。
如牙痛情況嚴重或持續一段時間，牙醫常會在找不到引致痛楚原因的情況下，轉介病人見牙髓專科追查病因。
牙髓專科醫生在詢問病歷時，會嘗試從蛛絲馬跡中找出原因。李醫生說，牙科醫生首先要了解痛楚的情況。
「第一，我們會問明牙痛楚是什麼性質？是刺痛、電擊般痛、冤痛，還是沉悶的痛（dull pain）。
第二，我們會問有什麼誘發因素，例如遇熱時痛？遇冷時痛？進食酸、甜或咬東西時痛？或是沒有任何刺激都痛？如果是後者，稱為自發性痛楚（spontaneous pain）。亦有些病人會說俯身時牙痛，或跑步時牙痛……每個細節我們都會記下分析。 」
疼痛時間成重要線索
第三個問題是，病人有什麼方法可以紓緩牙痛？例如含一口冷水會舒服些？休息一會兒會好些？服止痛藥會好些？病人是否需要服止痛藥這一點非常重要，「如病人說需要藥物止痛，一般反映病人感受到的痛楚是頗為嚴重，必須受到正視。」李醫生說。
第四個問題是牙痛時間，是早上特別痛？還是晚上睡覺時特別痛？有沒有影響睡眠？
第五個問題是：最近有沒有接受牙科治療？有時病人會說在一個月前見牙醫補了牙洞，這次牙痛可能與之前治療有關。
牙醫亦會查詢病人最近有沒有牙齒創傷（dental trauma），有沒有被撞擊過，或進食時咬到堅硬的東西如果核，這些都屬創傷。
第六個問題是：這痛楚維持多久？ 「疼痛時間非常重要，無論是牙痛持續很長時間或是最近才痛，都是重要線索幫助追查病因。」李醫生說。
頭部神經痛楚
除了牙科病，有什麼會令人誤以為是牙痛，但牙醫檢查後又找不出牙痛源頭？
「當牙醫做完所有詳細檢查都找不到疼痛源頭，這時候我們就要追查是否有非牙科源頭造成的牙痛，第一種是顳下頜關節功能障礙（temporomandibular disorder），這是一種關於牙骹及其附近周圍組織，包括咀嚼及說話時牽涉的肌肉的痛症。當這些組織結構出現問題的時候，很多時會引起反射性的痛楚，影響牙齒令病人感覺到是牙痛。」李醫生說。
病人很可能同時有其他痛症引致牙痛，有時會反射至整個牙骹都痛，有時痛楚會反射到耳朵，或反射至頭顱引發頭痛。 「病人很常會說自己有頸痛、肩膊痛或背痛之類的問題，追查下可能是痛楚反射至牙骹或牙齒，致病人誤以為是牙痛。」李說。
另一種常見引致牙痛的是三叉神經痛（trigeminal neuralgia），這病症病徵明顯，容易辨別，但當這病症剛開始的時候，即在pre-trigeminal neuralgia階段，病徵較模糊，這時可能會令人混淆以為是牙痛，患者的感覺是牙痛可能持續數小時，屬很深層次的痛楚，沒有任何誘發原因但一直牙痛；亦有時會在移動牙骹、或飲水、進食而刺激產生牙痛的感覺。
「牙痛可以有激發因素或沒有激發因素。如我們在檢查過，排除牙科原因引致牙痛，並有特殊徵狀令人懷疑可能是上述兩類神經痛楚，會轉介見腦神經科專科醫生。」
長期牙痛 致中樞敏感化
神經痛疾病引致的牙痛特徵是：
一，服用止痛藥丶消炎藥後都沒有明顯改善；二，痛楚持續長時間，例如數個月，甚至乎數年。
「通常牙痛是有其演變過程的，一般牙痛的常見情況是，初時有點痛，然後愈來愈痛，痛到無法忍受而要見牙醫，或者疼痛伴隨腫脹。
有時病人會向醫生說，之前見過多位牙醫，但都找不到任何問題，但牙痛一直持續，沒有改善，這類也許不是一般牙痛。 」
另一是非典型面部疼痛（Atypical facial pain or Persistent idiopathic facial pain），初時病人會說自己有牙痛問題，醫生檢查時的確發現有蛀牙、牙髓問題、牙瘡等明顯導致牙痛的原因，但當牙醫為病人治療後，痛楚沒有紓緩，甚至可能更嚴重。
如牙醫已經為有牙科問題的病人進行針對性治療，例如補牙程序、根管治療，甚至脫牙，但病人仍然說牙痛，就可能是以下原因。
「痛楚最初是的確由牙科問題而引起，但可能持續太長時間，但沒有得到妥當的治療，遂漸演變成慢性痛症。此慢性疼痛的機理是，外圍神經線或稱周邊觸覺神經出現短路，或中樞神經線影響，致出現中樞敏感化（central sensitization ）。由於牽涉中樞神經系統，情況就較複雜，因為這時候外圍治療已不足以解決問題。有時病人什麼也做盡，照X光、照CT，但都找不出原因。」李醫生說。
這不僅是生理問題，有時會影響心理。李醫生說，有些痛症患者情緒低落，不願外出，拒絕社交，甚至不願說話。
如發現牙痛病人有情緒或心理問題，會轉介適合專科醫生跟進病情，例如痛症專科醫生，或包括心理治療的專科團隊。像洪小姐經詳細牙科檢查後沒有發現牙科問題，其後轉介痛症科跟進。
頭痛、鼻竇炎致牙痛
李醫生特別提醒，如果在問症過程中，病人說出的病歷不符合情理，例如甲徵狀指向某疾病，乙徵狀卻指外另一類疾病，或各病徵完全沒有指向性的，寧願觀察，絕不可在病人的壓力下，進行一些非必要並無法逆轉的牙科程序，例如根管治療、脫牙。
偏頭痛丶叢集性頭痛（cluster headache）及顳葉動脈血管炎（temporal arteritis）的徵狀可能誤會為牙痛。當中以顳葉動脈血管發炎尤為嚴重的，可以致盲。
另一個常見引致牙痛的原因是鼻竇急性發炎或感染，很多時病人求醫時說上顎牙齒有問題，很疼痛，原因是鼻竇發炎時，增加鼻竇的氣壓，擠壓牙神經，引致像牙痛的情況。如果檢查時敲擊受影響範圍的牙齒都會感到痛楚。故醫生會詢問病人最近是否有感冒、傷風、鼻竇炎，或是否有鼻敏感。當醫生按壓病人的鼻竇檢查時，病人會感到痛楚及牙痛，病人垂下頭時牙齒會特別痛，或步行時痛楚亦會加劇，
這類情況會轉介見耳鼻喉專科或家庭醫生跟進。
