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淋巴是身体防病系统，守护身体免被细菌、病菌侵袭。如果颈部淋巴胀大，长期不消退，可能是淋巴失守，甚至癌变的征兆。以下三个个案主人翁都发现淋巴有癌细胞入侵，然后通过不同检查追凶，揪出真凶才能一举歼灭！ 撰文：陈旭英 53岁的霍先生经常到东南亚国家洽谈生意，对于身体上的变化都无暇第一时间处理。 他说：“左颈肿胀了一段时间，初时都没有为意，是朋友提醒我才发现，而我自觉只是胀了少少，没有什么特别感觉，不痛不痒。我工作很忙，真的没有时间理会颈胀问题。 6个月后，左颈已经肿了一大块，听太太说话见医生，抽颈淋巴组织化验，结果发现有癌细胞，要见专科医生跟进……”霍先生说。 其后头颈外科专科医生为再追查癌细胞根源，安排正电子扫描，然而并无发现异常。医生再安排霍先生以麻醉方式接受颈部组织活检检查，并切除左边扁桃腺送往化验，最终确诊为扁桃腺癌。 65岁的曹先生，年初发现颈淋巴轻微胀大，他以为稍后会消退，故没有再理会。然而两个月后都没有缩小，进食时喉咙有轻微哽住之感，于是见西医检查清楚。 不幸地，曹先生之后在抽组织检查中发现淋巴有癌细胞，遂再安排检查以追寻源头，惟未能找出癌细胞根源，曹先生同样以麻醉方式，从头颈多个位置抽取组织化验，最后才确诊是舌根癌。 四类病因令淋巴胀大 颈部两旁的淋巴是身体防病机制的第一关，所以当淋巴肿胀，绝不能轻视。 养和医院李树培耳鼻喉头颈外科中心主任及耳鼻喉科专科韦霖医生称，颈部肿胀持续，背后有多个原因，必须追查清楚。 韦霖医生说，医生会循线索追查源头，才能找出最合适的治疗方法。 韦霖医生说，来求诊的病人初期以为是'痰火核'，因为热气，认为饮杯凉茶下火便会消失；亦有病人已见医生及服消炎药后肿块都没有缩细或消退。大多数求诊者的颈肿胀问题已经持续了一段时间才来求医，超过六星期，甚至持续数个月。 ” 有些病人的颈肿胀情况都相当严重，肿块直径达三至四厘米。 到底是什么原因引致颈肿胀？韦医生说﹕“颈内有淋巴核，淋巴肿大致颈肿胀。淋巴肿大主要有四个原因：第一，是一般感染引发的普通发炎：第二是非一般的发炎，例如感染肺结核菌、寄生虫进入淋巴核等：第三是癌细胞入侵淋巴核；第四是淋巴核自身癌变，即是淋巴癌。” 第一类病因，服消炎药后便会痊愈：第二类病因，对症下药后亦能根治，例如发现有肺结核杆菌，则需服用六个月药物：第四类病因，确诊后会转介至血液肿瘤科医生跟进。而韦霖医生主要处理第三类病因︱癌细胞入侵淋巴核。 “有癌细胞进入淋巴核，即转移性淋巴肿瘤，代表身体其他位置已经有癌细胞。我们必须找出肿瘤源头，才能根治癌症。” 凭位置推断源头 如何追查？韦霖医生解释：“颈部淋巴分为上、中、下三部分。上淋巴肿胀大多数是鼻咽癌细胞向下扩散；如果是下部分肿胀，则可能是甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、肠癌向上扩散所致；如果中间部分肿胀，有机会是喉癌、下咽癌、食道癌所致，亦有机会是扁桃腺癌及舌根癌。” 韦医生特别指出有两种癌症的出处是比较隐蔽的，就是扁桃腺癌及舌根癌。 “扁桃腺体积细小，位于在口腔后部，吊钟两旁，凭肉眼较难看见；而舌根在舌的后方位置，张开嘴巴也无法看得到。” 由于癌症原发位置隐蔽及体积细小，需要进行连串检查以找出原发癌位置。 循线索追查癌源 韦医生说，首先会安排病人抽淋巴组织化验，如果抽出来是脓，即是发炎；如果抽到肺结核杆菌，即病人感染肺痨；如果抽出来是恶性淋巴细胞，应再进行化验以确定细胞种类，是T淋巴细胞还是大B细胞，然后再选择适当的药物治疗；如果抽出来是由其他位置的癌细​​胞转移到淋巴的，就要因应癌细胞种类再进行追查。 如抽出来是肠癌细胞的话，会转介往专科进行肠镜检查肠道：如果抽出来是鳞状细胞癌的话，就多数从头颈位置扩散出来的；如果是腺癌细胞，就可能是肺癌，如果女性病人就较大机会是肺癌，或乳腺癌，病人需再进行电脑扫描及再次抽组织化验。 在追查过程中，正电子扫描有着重要角色。韦医生举例，如正电子扫描发现鼻咽位置有异常，会安排内窥镜抽鼻咽组织；如果是喉咙有异常，就用内窥镜检查喉咙、下咽，并取组织化验；如果扁桃腺有异常的话，就抽取扁桃腺组织化验。 但有时因为原发位置很细小，正电子扫描出来的结果可能只见到颈淋巴一个细小位置有异常，但在抽组织检查时无法找到癌细胞，这时医生会安排抽血检测EBV病毒基因，如属阳性，患鼻咽癌机会颇高，需要尽快治疗。 不知源头的癌症 “如上述方法都无法找出癌症源头，这时病人需要全身麻醉，逐个位置抽组织化验。”韦医生说。 这项检查是以外科手术形式进行，首先医生会从扁桃腺开始，先切除淋巴肿胀的一边扁桃腺，即时进行化验后，如果发现有癌细胞的话，即能确诊。 病人先在超声波引导下抽取淋巴组织化验，确定细胞性质。 如果一边扁桃腺没有癌细胞，就需要切除另一边进行化验。如果都没有的话，第二个位置是舌根，由于肉眼无法看到该位置，医生凭经验及手术钳按压组织的感觉，于较硬的位置多取组织送往化验；如果都没有发现癌细胞的话，第三个位置是取鼻咽组织送往化验：如果都没有，第四个位置是取下咽组织送往化验，整个过程大约3小时。如果在手术初期便能确认癌细胞源头的话，整个手术时间自然缩短。 找到源头后，病人便能尽快开始治疗。如确诊扁桃腺癌，便安排病人接受电疗（包括左右两边的扁桃腺位置）及化疗。 扁桃腺有什么作用？韦医生解释，扁桃腺属淋巴组织，喉咙受攻击发炎的话就会负起抗病作用，击退细菌，当它肿胀时，就是正在进行抗病工作。 然而有少数个案，进行所有检查后都无法找到癌症源头，这类“不知源头的癌症”（carcinoma of unknown primary/CUP），患者需要进行大范围电疗，上至鼻咽、下至下咽及颈部淋巴，但后遗症亦相对增加。 韦医生说，假设病人原发癌细胞在舌根位置，但因为癌细胞数目少，在抽组织时未被抽中而没有发现，医生在设计电疗时，便要将淋巴内的癌细胞以至整个颈部范围内的癌细胞都纳入电疗范围内，原发癌细胞才能被消灭。 如果电疗效果不理想，医生为会病人进行手术切除肿瘤，惟手术复杂，需时颇长。 约三成找不到源头 事实上，医生进行如此多检查，包括扫描及取组织化验，就是希望能够找出源头，减少病人需要接受电疗的范围。 韦医生说，在淋巴发现癌细胞，最后能找到源头个案，占总数大约七成，约三成找不到源头。 淋巴被其他癌细胞入侵，以哪个年龄层病人较多？韦医生说，视乎原发位置，如鼻咽癌，病人大多是50至60岁，舌根癌患者年龄较轻，大约30至40岁，而外籍患者愈来愈多，有研究指与人类乳头状病毒（HPV）有关。 “昔日确诊舌根癌病人，由于电疗反应不佳，故会直接进行外科手术，切除范围大。后期发现电疗加化疗治愈率高，渐渐成为一线治疗。如果是HPV 病毒引发的，对电疗及化疗的反应更好，治愈机会更高。 确认癌症原发位置后，病人会接受电疗，或同步放化疗。 上述癌症现时都是用电疗及化疗为一线治疗，肿瘤细小的可以只接受电疗，体积较大的则会同步放化疗。 50岁的Tom是外籍人士，体形健硕，年初发现颈淋巴胀大，曾经求医服用抗生素，但淋巴都没有消退，惟他需要回国处理家事，故差不多四个月后才回港接受彻底检查。 不幸地他在抽淋巴组织检查发现有癌细胞，在正电子扫描中找不到源头，于是要进行麻醉取组织化验程序，韦霖医生逐个位置抽取，然而从扁桃腺、舌根、鼻咽都没有发现癌细胞，病人经历近3小时的手术程序都找不到源头，故需要接受电疗及化疗，目前仍接受治疗中。

▲江太太治疗前后的正电子扫描图片，肿瘤大幅缩小。 癌症是全球人类第二大死亡原因，每年有800多万人被癌症夺命。幸好在医学界不断研究下，近数十年已有不少治癌方法，由化疗、电疗到标靶疗法到最新的免疫治疗，部分已扩散的末期个案，都可以续命，甚至完全击退癌症。 两年前被内地医生判死刑的江太太，正是凭着不放弃的心到港求医，接受崭新的免疫治疗，癌细胞完全受控，生活重回正轨。 撰文：陈旭英 上月中旬，江太太第二十度赴港，到香港养和医院接受治疗。记者见略施脂粉的她精神奕奕，声线温柔但有力。 她向记者说：“现时除了要定期到香港吊注药物外，平日生活和一般人没有两样，可以逛街、看电影。平日和朋友聚会，如果我不主动说病情，她们都不知道我是癌症末期病人，曾经命悬一线……” 是的，两年前，江太太的确命悬一线，那怕可能只要大风刮起，她也抵受不了而魂归天国。 “我两年前到港时，身体虚弱得无法坐直身子，只能卧在床上由家人送入院，那时我体重不够70磅。当廖医生细阅我的报告，认为我适合用免疫疗法药物，我和丈夫都心想只要能延长一点寿命，于愿足矣，没想到在接受第三第四针后，身子逐渐好起来，能吃能行动，能够陪伴年幼女儿，真的很感恩……”她向记者说。 由垂死至康复 江太太的经历，可说是奇迹，2016年初发现腹部有硬块，从家乡到广州的医院求诊，医生为她照肠镜，发现患肠癌，在肛门对上55厘米位置，大约三分二个腹腔都是肿瘤。 江太太随即接受外科手术移除两只手掌般大的肿瘤，及后配合化疗，希望能控制病情。可惜在三个月后又再次发现肿瘤，医生指癌细胞已扩散到腹肌组织，是低分化腺性肿瘤，属恶性。对付扩散性肿瘤，手术已无效，惟有进行化疗。可是经过了数次化疗，都没有半点成效。其后由于肠塞，江太太接受第二次手术，再取出约两只手掌大的肿瘤，但术后出现并发症─肠漏，需要在肚脐下开一个排便造口，之后情况转差，只能靠吊注营养液和进食粥水。 ▲需要进行肿瘤病理分析及基因检测，才能决定癌症病人是否适合免疫治疗。 由于肿瘤已经大面积转移至整个腹腔以至脊椎，内地医生说80%的肝受影响，只剩下两个月寿命，无法再为江太太提供进一步治疗。 但年轻的江太太和丈夫都不愿放弃，江先生拿着太太的医疗报告到香港逐家医院约见癌症专科医生，希望为太太找到一线生机。在上天的带领下，他们遇上养和医院肿瘤科的廖敬贤医生，他当时正寻找带有HNPCC基因突变的癌症病人，接受免疫治疗新药研究。 江太太，正是HNPCC基因突变肠癌症患者，并带有MSI特性。新药在她身上发挥很好的治疗效果，癌细胞得以受控，之后的扫描图片确认肿瘤缩小，最新的癌症指数下降至0.6。 重新启动免疫系统 养和医院综合肿瘤科中心副主任廖敬贤医生说，近数年医学界发现免疫治疗对不少癌症病人发挥效用，目前美国食品及药物管理局（FDA）已经批准免疫治疗药物用于治疗肺癌、黑色素瘤等癌症，目前医学界继续研究，希望可以扩大治疗范围，为更多末期癌症病人带来希望。 ▲廖敬贤医生提醒病人在接受免疫治疗期间，切勿同时服食中药。 廖医生说，免疫治疗在近5至10年间，在治疗癌症上写下重要一页，“它有别于昔日我们使用的化疗、标靶治疗杀癌细胞，而是透过病人本身的免疫功能，认出癌细胞而启动攻击，击退癌细胞。” 廖医生解释免疫疗法理论：“人类免疫系统，会攻打外来不正常细胞，当中包括两个过程。过程一，是辨识到不正常细胞，过程二是淋巴系统要活跃起来才能发挥作用。 但有些癌细胞会透过分泌一些物质，令人类淋巴细胞无法活跃起来，我们研究发现当中两种细胞蛋白质PD-1及PDL-1会令免疫系统无法活跃起来。 ” 由于发现PD-1及PD-L1这个细胞上的蛋白质令淋巴细胞不会攻击癌细胞，所以科学家研发出了PD-1的抑制剂，让PD-1不要发挥功能。其中抗PD-1药物用于治疗黑色素皮肤癌发现有效，即使已经出现转移的病人，部分患者都能缩小肿瘤，随后发现抗PD-1（及PD-L1）药物对不少癌症都有效果，包括肺癌、头颈癌、肾癌、膀胱癌、肝癌、胃癌、淋巴癌都有效，令医学界大为鼓舞。 而最近这两年的免疫治疗研究有新发现，不再将焦点局限于肿瘤种类，而是着眼于肿瘤性质，这例如微卫星不稳定性，如肿瘤有此特性，接受免疫治疗的成效较高。 生物指标 寻找病人 面对如何选择病人呢？ “在研究过程中，我们发现肿瘤的PD-1及PD-L1表达较多的，接受免疫治疗药物大多有效，PD-1及PD-L1表达较少的，就成效较低；但在研究中又发现有个别病人的PD-1及PD-L1表达少，却对治疗有效。因此我们需要更多资料，去找寻治疗对哪些癌症病人有效。” PD-1及PD-L1外，近年医学界再发现更多生物指标（bio-maker），以找出对治疗有效的肿瘤患者，计有肿瘤细胞的肿瘤突变负荷（tumormutation burden, TMB）、微卫星不稳定（microsatellite instability, MSI）、错配基因修复缺失（mismatch-repair deficiency, MMR）等指标，都可以帮助肿瘤科医生判别哪些是适合病人。 如何准确地运用适当份量，亦是肿瘤科医生希望掌握到的。 “目前不同国家医生进行研究时所使用的药物剂量分别很大，到底要用多少份量达到最佳效果，需要更多临床研究证实。”廖医生说。 ▲江太太两年前接受记者访问时，虽然仍瘦弱，但精神颇佳。 第三个要寻找的答案，是需要持续注射药物的时限。廖医生说，“当开始注射后，发现对病人有效，有效的会继续注射，但免疫治疗药物费用高昂，到底持续使用至什么时候才可以停？如肿瘤缩细情况理想，是否用药两年就可以暂时停药呢？” 扩阔免疫治疗的应用 另一个研究重点，是如何将约20%的整体治疗效果提升，研究方向有三，包括一种免疫治疗加另一种免疫治疗、免疫治疗加化疗、免疫治疗加放射治疗。 亦有研究是否可以在病情较早期开始用免疫治疗，廖医生解释：“目前主要用于较后期的癌症病人，在黑色素皮肤瘤治疗指引中，免疫治疗药物第一线使用是用于病人第一次复发；最新临床研究证实三期黑色素皮肤瘤的病人术后用免疫治疗，可减低复发风险。 我们见到免疫治疗慢慢扩大应用范围，但其他肿瘤暂时仍未可于早期使用。 ” 免疫治疗对病人的状态需求，较传统化疗为低，故就算病人很虚弱，都可以接受免疫治疗。像江太太接受治疗时体重只有37公斤，身体非常虚弱，幸肿瘤有“微卫星不稳定性” 现象，故廖医生随即安排治疗。 廖医生说，江太太最初每三星期注射一次，在注射第三针后见她没有好转，自己的心也向下沉，叮嘱江氏夫妇如再没有好转，就不必回来注射第四针了。估不到这一针后，江太太状态逆转，身体一天一天好起来。 除了江太太外，还有两名MSI现象的肠癌患者正接受免疫治疗，其中一位病情受控，但另一位效果未如理想。 除了肠癌，另外有一位病人的食道肿瘤（鳞状细胞癌）复发，颈有一颗硕大的淋巴肿胀，但他不想接受化疗，寻求其他方案。廖医生为他注射四针药物后，颈淋巴肿瘤已消失，现在每隔数个月才回来复诊，扫描图片确认情况良好，没有复发。