司機分心駕駛+鐵路道口訊號混亂 火車撞擊救護車致車內病人死亡

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■ 希克利(右)與哈里斯,周四發表蘭里火車撞救護車的調查報告。 圖文:本報記者馮瑞熊

加拿大運輸安全局(Transportation Safety Board of Canada,簡稱TSB)周四發表調查報告,指前年在蘭里一個鐵路交匯處,一輛救護車被火車碰撞,導致兩個救護員受傷以及一個87歲的女病人死亡事件,是因為交匯點同一時間啟動多種但自相矛盾的訊號,同時,救護車司機的私人手機又響起,減低他對即將發生危機的警覺。安全局官員表示,現已改善該交匯處的訊號系統,但呼籲司機駕車時要避免分心,以減低意外發生的機會。

負責該意外調查的TSB高級區域調查員(鐵路及管道)希克利(Peter Hickli)以及高級人為因素調查員哈里斯(Sarah Harris),在列治TSB辦公室召開記者會,講述2015年9月11日早上在蘭里Crust Crescent-Glover Road鐵路交匯處發生的意外成因,以及改善安全的多項建議。

意外致救護車病人傷重不治
希克利指出,造成意外的成因其實很明確。當救護車駛進該交匯處時,警告系統已經啟動,包括警鐘響起,閃燈亮起,欄杆也降下;而同一時間,救護車司機的私人手機響起,司機以為鐵路後的一度欄杆阻着他的去路,於是把救護車停在路軌上,他曾經移前少許,但車仍留在路軌上,結果遭一輛時速34哩的CN(Canadian National)火車撞到,車上兩個救護員受傷,運送的病人稍後傷重死亡。

■ 肇事鐵路交匯處訊號系統有明顯改進。上圖為意外發生前,下圖為意外發生後訊號系統獲改善。受訪者提供 

哈里斯指在調查時,她們發現交匯處的設計十分複雜,有很多不同的訊號,當中更是自相矛盾或很多是看不到的。而司機聽手機也令他分心,減低他察覺危機的能力。她更表示,在調查中發現司機前往交匯處途中,曾以一個他不太熟悉的手提電話,與兩個人先後講電話,但報告中指未能肯定司機是否有使用免提(hand-free)裝置。

訊號系統獲改善 司機應小心駕駛
希克利表示,由於今次意外的調查,TSB已向有關方面發出兩項鐵路安全指引:首先要求檢討肇事交匯點設計及訊號發出自相矛盾訊息所產生的安全問題;其次是要求聯邦交通部、卑詩交通及基建廳、加拿大太平洋鐵路(路軌擁有人)及蘭里鎮政府,解決現時卑詩省鐵路交匯處司法管轄權責不清的問題。
希克利又聲稱,意外發生後,肇事交匯處已作出改善,包括重新安裝警告訊號,重髹行人道記號,以及加裝LED警告燈號,提醒司機有火車接近。不過,他表示:「科技可以令鐵路交匯處更安全,並可以做得更多,但司機方面也要做好自己的本分(集中精神駕駛)。」

記者曾問希克利除肇事交匯處外,TSB有沒有發現其他鐵路交匯處也存在同樣問題,希克利表示暫時不能回答這問題,但表示,肇事交匯處曾是卑詩其中一個受關注的交匯處。

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