■ 據了解，部分被限用的耗材多為高值醫用耗材，不少醫院及患者受到影響。圖為手術室內，醫護人員正在為一年青患者植入人工耳蝸。新華社資料圖片
本報訊
一場全國範圍內限用醫用手術耗材的風暴在2017年底席捲而來，成為醫生口中的「首次耗材風暴」。到2017年底，前4批試點公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下，也就是說公立醫院耗材佔比要在20%以下。因手術耗材被限，導致有醫院暫停部分手術，也有患者受到影響。
限因撲朔迷離 醫院暫停手術 患者受影響大
63歲的山東人李雲（化名）剛在省級公立醫院接受了一次中晚期結腸癌腫瘤切除手術。這是一次開腹手術，術後她的肚子留下長約20厘米的縫合傷口。醫學論文普遍認為，相比於對腹腔干擾小、術中出血量小的腹腔鏡手術，開腹手術的術後恢復慢，容易導致傷口感染或腹腔感染，併發症更多。
李雲原本不必承受這樣的痛苦和更多的術後風險。醫生告訴她，直到2017年11月，這家醫院還在為像她一樣心肺功能完好、沒有其他炎症的患者進行腹腔鏡手術。那樣肚子只會留下小切口，術後恢復快。
《新京報》報道，從1993年北京大學第三醫院成功實施全國首例腹腔鏡直腸癌根治手術後，腹腔鏡手術早已成為目前多數大醫院治療胃腸癌症手術方式的首選。
限用原因撲朔迷離
「原本是衝著這家醫院腹腔鏡手術技術很高才來的。」 李雲的兒子張清說，12月5日辦理入院前，醫生突然打電話告訴他，腹腔鏡手術目前做不了，只能做開腹手術。
在這家醫院裏，類似的改變還有：普通止血紗布代替了防粘連止血紗布；可吸收線被限用；進口吻合器消失，要麼使用國產吻合器，要麼手動縫合；人工髖關節暫停置換；超聲刀被限用；留置針被逐漸減少使用。
除了山東，在四川、貴州等地，都有醫用手術耗材被限用的類似消息。輿論一度將矛頭直指醫保控費，源於醫保基金虧空，此類猜測遭到官方否認。
李雲面臨的挑戰還不止這些。被普遍使用於胃腸外科手術中的中心靜脈置管被告知無法使用，取而代之的是周圍靜脈置管。
中心靜脈置管從鎖骨插入，周圍靜脈置管則是在手臂上扎針。由於鎖骨下靜脈管腔更大，中心靜脈置管輸
入大分子營養液快且方便，出院前都無需被重複扎針，而周圍靜脈置管輸入大分子營養液時，血流速度更慢，對血管的損傷也更大。
「忙不過來」，李雲病房的護士抱怨，由於手臂血管較細，長時間輸營養液讓血管更易萎縮，護士們每3-4天就得更換針頭重新給病人扎針。中心靜脈置管原本是手術室麻醉醫生可以領的手術耗材，該醫院分部的胃腸外科住院部護士透露：「目前手術室已不讓領了，如果經過評估認為患者血管不好等，科室做手術的醫生會自己帶着穿刺包（裏面含中心靜脈置管）去手術室。」
外科醫生：「手術能不做就不做了」
在手足外科、骨科這種使用手術耗材較多的病房裡，有醫生被問及是否還做手術時直揮手，「手術能不做就不做了」。在關節科，人工關節（人工膝關節、人工髖關節等）幾乎是唯一的必用手術耗材。但有些情況下不是必須馬上手術。
截至12月中旬，該醫院關節科護士者展示的患者登記簿上已經登記近30個患者，這些患者目前無法做手術，而病房的幾十張床位只住了不到10人。限用原因撲朔迷離。 「現在醫院整天在開會討論這個事情，我們也崩潰。」 該院一位關節科醫生透露，從12月1日開始，手術停了將近半個多月。
上級對醫院有指標限制，醫院對各個科室卡指標，各個科室只能減少收病人。 」大規模停止手術耗材的使用，該醫院相關負責人表示，「以前沒有，這是2017年開始的。」 而這種說法得到了山東省多家公立醫院相關負責人的印證。
醫生不滿 「技術退回20年前」
「技術一朝退回到20年前」，知乎上來自不同領域的醫生共同表達了對於限用耗材的不滿。多年來，由於「省時」、「精準」、「方便」的特性，很多耗材成為手術醫生的助手。
以被停用的吻合器為例，縫合一個胃癌的切口不到5分鐘，而手工縫合則需半小時甚至更久。無張力疝修補術，所用的疝修補片相比一般補片更柔軟，更耐受彎曲和摺疊，可降低疝的複發率，減輕術後疼痛。腹腔鏡等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，減少手術風險。冠脈搭橋、心臟瓣膜置換，讓過去需要開胸的大手術可以通過一個小切口解決。可吸收縫合線能夠在被植入人體組織後，被人體降解吸收，不用拆線，免除痛苦。
上述從業10多年的醫生認為，「臨床上沒有什麼必須和非必須，大部分講究的是循證，如果大規模研究顯示用器械能使預後好，成功率高，用就是很必要了。」 曾經在北京協和醫院婦產科當醫生的龔曉明舉例，比如傷口膠敷在傷口之後，可以直接洗澡，不用膠水縫合的傷口需要一周以後才能洗澡，「但是沒有傷口膠，病人是不是就不能恢復了呢？沒有。耗材有些時候只不過讓醫療品質更加好一點而已。」
他進一步解釋，對於一些提高手術品質的耗材，需要醫生在品質、滿意度和成本之間找平衡。目前他在私立醫院的手術通常實施套餐收費，固定價格情況下耗材用得越多，醫院損失就越多，這樣醫生自然會在各方面因素之間找一個平衡點。
也有受訪醫生對上述某些醫療器械帶來的幫助表達了「質疑」。一位醫生表示，「沒有結論說一定要用吻合器，但用吻合器是大趨勢，有些醫院用了，也有廠家在推銷，所以也就漸漸流行起來，這其中包含了既得利益。」 這位醫生說，有經驗的外科醫生，手動縫合「照樣是漂亮的」。
醫療費用增速指標帶來巨大壓力
部分醫用手術耗材限用的原因各方說法不一，而多年研究醫保的中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬分析，2017年10%的公立醫院醫療費用增速的指標可能給各大公立醫院帶來了巨大壓力，尤其在年末。國家衛生計生委2016年6月發佈一份《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（下稱《若干意見》），要求2017年的醫療費用平均增速力爭控制在10%以下。根據網絡流傳的《四川省衛生和計劃生育委員會辦公室關於強化問責嚴格控制醫療費用不合理增長的緊急通知》（下稱《緊急通知》）內部文件，四川省公立醫院總醫療費用平均增長幅度為13.15%。這份《緊急通知》指出，對醫療費用增長超過規定比例的醫療機構，必須嚴控貴重、自費葯械的採購使用。
貴州省衛計委官方網站也發佈了一份政策解讀，文中說，控制醫療費用不合理增長有8類主要措施，其中第3條為「降低藥品耗材虛高價格」，「實施高值醫用衛生材料網上陽光採購。在保證品質的前提下鼓勵使用質優價廉、性價比高的國產高值醫用耗材。」
上述山東李雲所在的醫院醫務部負責人透露，此前國家衛計委先找了排名倒數第一第二的貴州、四川省相關負責人相約會談，「我們山東是第三」。
事實上，醫療費用不合理增長問題一直存在，在藥品加成取消前，藥品費用占醫療費用比重較大，藥品加成取消後，衛生材料費用占公立醫院醫療費用比重高居不下。
上述來自四川省的《緊急通知》中還明確，醫療控制費用與年度考核目標、醫院等級評審、員工績效考核、重點藥品使用採購相掛鈎。其中，未達標的公立醫院，年度員工總績效扣減20%，院長績效扣減40%。
對於醫院停用部分醫用耗材的行為，四川省衛計委回覆是，從未出台過要求停用部分醫用耗材的政策和文件，停用部分醫用耗材純屬部分醫院的個別行為。山東一家省級公立醫院醫務部負責人也對此明確表示，「政府沒有說要停用耗材」。
與此同時，四川省衛計委表示，一旦發現醫院因醫療費用控制、醫療耗材整治，出現對患者的拒診、拒治影響患者正常就醫需求的情況，省衛計委將進行嚴肅處理。據了解，山東省多家公立醫院正在和多家葯企進行議價，壓縮耗材的利潤空間，結果未定，部分國產醫療器械企業同意降價，而進口醫療器械巨頭和醫院正「僵持不下」。
