▲人工心肺机可以支援呼吸困难的危重病人。
原标题：持续炎症 免疫抑制 分解代谢综合症（PICS) 无声夺命
病毒和细菌都可能是杀人武器，在疫潮持续期间，任何人都必须做好预防措施以防感染。无独有偶，因各种危重情况要入住加护病房的病人，有机会出现PICS综合症，若没有做好预防措施，一粒未杀清的细菌或病毒或足以夺命。
什么是PICS？如病人出现PICS，如何诊治？
撰文：陈旭英
86岁的何伯伯是癌症病人，曾接受化疗，其后病情复发需要接受标靶治疗及免疫治疗。然而去年底他突然呼吸困难，由家人送入院，照X光后发现肺部受感染，由于血压低及有呼吸困难，病情紧急及危重，需入住ICU深切治疗病房。
深切治疗科专科医生立即为何伯伯注射强心针以稳定血压，并插喉接驳呼吸机支持肺部运作。另外肾功能亦受影响，需要洗肾。
经过各项医疗程序后，何伯伯的情况逐渐稳定下来，肺炎情况在抗生素生效后亦逐步改善，肾功能亦恢复。反映身体发炎情况的C反应蛋白（CRP）数值由最初的超逾100，慢慢下降至14（正常值是低于5）。何伯伯在情况稳定后离开深切治疗病房回到普通病房，继续接受抗生素，但身体仍然无法完全回复正常健康状态。
深切治疗科专科医生在何伯伯回到普通病房后，继续跟进病情，因为何伯伯的C反应蛋白一直没有回到正常水平，所以医生为他反复检查及种菌，惟未有发现细菌；正电子扫描显示除了肿瘤位置有发光外，亦没有发现其他位置有炎症，于是停止处方抗生素。
然而一星期后，何伯伯身体再度出现感染，体温上升至华氏98度，验血时亦发现C反应蛋白再度上升至100以上。深切治疗科专科医生即使无法判断伯伯是因为有细菌未完全清除，还是出现新的感染，但为了控制感染，病人又要再注射抗生素。
急性危重变慢性危重
入住深切治疗病房的病人，出现上述的反复情况并不罕见，究其原因，可能与一种称为持续炎症－免疫抑制－分解代谢综合症（PICS）有关。
养和医院深切治疗科主任李卫全医生说，这是一个近年新发现的症候群，解释了一些深切治疗部病人情况稳定，但回到普通病房后，免疫力受抑压又不断受感染的情况。
▲李卫全医生指出，如深切治疗部重症病人出现持续炎症－免疫抑制－分解代谢综合症（PICS），需要较长时间处理。
“病人在ICU内出现的各种问题，回到普通病房后可能持续，像上述的症候群可以影响全身器官，背后是由于免疫系统引发的一连串问题，并非专注个别器官的专科医生可以处理。所以病人离开ICU病房后，有时都需要由ICU医生继续跟进。”李卫全医生说。
这个症候群到底是什么？李卫全医生说，这是当病人有感染、创伤或由其他重病引发的一个持续性发炎反应，同时亦存在免疫麻庳，可以影响人体全身的器官。
“昔日病人出现上述病症，引发多种器官衰竭，大部分最终都会死亡，幸好现时深切治疗科有不同方法，包括使用仪器及药物作出治疗，帮助病人捱过最差的阶段，让他们得以慢慢康复。
但部分病人的器官康复至一定程度后便停滞下来，无法完全回复正常状态……这类由非常紧急的情况进入ICU，之后演变成一个慢性、可减少支援治疗，却又无法完全康复而离开ICU的状态，称为慢性的危重病（CCI，chronic critical illness）。”李医生说。
抗敌无力打残自己
纵使部分病人情况稳定后可以离开ICU，但整体精神状况不佳，思绪有点混乱，肌肉流失及萎缩，长期卧牀后出现压疮，久久未能愈合，身体炎症指数无法回复正常，在普通病房内一直留医，然后又再出现感染。
李医生解释出现这类情况的其中一个原因是病人不单有长期慢性发炎，而且免疫系统受到抑压，“病人在爆发炎症之初，身体製造了很多发炎和抑压免疫系统的细胞因子，当发炎因子消退后，便剩下半衰期比较长、抑压免疫系统的细胞因子，并一直残留在身体内，所以病人极容易再度感染。
一旦病人出现上述情况，李医生说要在三个层面上小心处理，第一是控制发炎（inflammation），第二是解决免疫抑压（immunosuppression），第三是处理病人分解代谢（catabolism）引致的肌肉流失、愈合能力差的情况。
▲深切治疗部病人由医护人员24小时监察。
李医生解释长期发炎原因：“人体遇到急性病症时，骨髓会製造大量白血球对付感染。当白血球离开骨髓对付感染时，骨髓中就会腾空了很多空间，这些空间由继续生产白血球的干细胞佔据，但再生产出来的白血球未成熟便要出发去‘打仗’。由于未成熟白血球的力量不足，无法完全处理感染，而这些细胞同时製造了发炎及抑压免疫系统的细胞因子，结果不但无法控制感染，令发炎持续，更攻打自己，导致病人一直无法好起来。”
李医生认为免疫系统差的病人需要持续用抗生素，直至确定感染完全清除后才可以停用；有时亦需要同时使用其他药物刺激免疫系统，帮助处理感染。
药物及高蛋白补充
“治疗的重点是要尽快控制发炎及彻底清除感染源头，因为如果发炎持续的话，会继续伤害病人的器官。由于细胞在炎症的影响下会坏死并释放细胞器（organelle），即细胞的一些结构，人体会视之为外来物质而对其作出攻击，因而令发炎不断发生。”
现时亦有研究利用药物刺激免疫系统，从而提升免疫力。李医生说，暂时未有一种药物在刺激免疫力后能达到减低死亡率的效果，比较多人研究的有GM-CSF，可提升白血球水平，亦令巨噬细胞更有能力处理感染，减低病人逗留在ICU及用呼吸机的时间。另一种较多人使用的药物是癌症病人使用的免疫治疗药物PD-1。
李医生亦提醒医护人员，无论是ICU或是普通病房，都必须做好感染控制及消毒措施以保护病人。
至于第三个状况“分解代谢”，会引致病人肌肉流失、消瘦、长期卧床，增加受感染及出现压疮机会，李医生指这类病人可以透过营养补充改善。“虽然有研究指出使用某些药物能减低病人消耗肌肉量，重新建立肌肉，但目前仍未有一种药确定有效。”
故现时主要让病人进食高蛋白食物，以每公斤体重每天摄取一点五至两克蛋白质计算，50公斤体重病人，每天需要摄取75克至100克蛋白质。“整体热量吸收只要达到平时的七成便足够，重点是要有足够的蛋白质，如果只在乎热量，不断摄取糖分及淀粉质等，会令病人血糖上升，血糖高反而不利感染控制。”
去年底入院的何伯伯，在深切治疗部治疗一段时间，逐渐好转后回到普通病房。他反复出现感染，符合持续炎症及免疫抑制的情况。而他的体重也有点下降，虽然并未出现分解代谢般的消瘦情况，但李医生相信何伯伯是患上了持续炎症－免疫抑制－分解代谢综合症（PICS）。
▲当病人炎症治愈、情况稳定后便离开深切治疗部到普通病房。
治疗4个月亦未康复
“病人的白血球指数就算在感染时也不高，淋巴细胞（lymphocytes）一直偏低，这是这类病人常见的情况，因为淋巴细胞不足就无法令免疫系统正常运作；他的白蛋白指数都是偏低，徘徊在30至33之间（正常是40）。
病人其后反复出现肺炎和尿道炎，但无法判断他是因为有细菌未完全清除，还是有一个新的感染，如是者病人又要再注射抗生素，一星期后退烧，感染指数下降。惟抗生素疗程完结未几，病人的C-反应蛋白（CRP）又再上升。我为病人注射刺激免疫系统药物GCSF（与GM-CSF同类）以提升白血球水平，及令一些不成熟的白血球变得成熟。”李医生说。
经过近4个月治疗后，何伯伯还是反复出现感染，目前仍然留院治疗。
PICS诊断标准
李卫全医生说，持续炎症－免疫抑制－分解代谢综合症（PICS）目前在全球医学界属较新的概念，仍未有统一的诊断标准。以下是其中一个较常用的诊断标准：
1.在深切治疗病房留医14日以上；
2.病人反映发炎指数的C-反应蛋白（CRP）高于50ug/dL
3.免疫力持续受抑压，包括：淋巴细胞数目（Total lymphocyte count）<0.8 x 109/L
4.分解代谢程度：血清白蛋白<3.0g/dL，前白蛋白<10mg/dL，肌酸酐高度指数<80%，住院期间体重下降超过10%或BMI低于18
